Les hématies dans les urines, aussi appelées hématurie, désignent la présence de globules rouges dans l’urine. Ce phénomène n’est jamais physiologiquement normal : même en l’absence de symptômes visibles, il signale une anomalie qui mérite d’être explorée. La question n’est donc pas de savoir si un examen est nécessaire, mais lequel et dans quel délai.
Hématurie microscopique et macroscopique : deux situations différentes
L’hématurie macroscopique est visible à l’oeil nu : l’urine prend une teinte rosée, rouge ou brune. Elle impose une consultation médicale sans attendre, même si elle est indolore et n’a duré qu’un seul épisode.
L’hématurie microscopique, elle, est indétectable sans analyse. Elle est souvent découverte lors d’un bilan de routine ou d’un dépistage. Le seuil retenu pour parler d’hématurie microscopique significative est supérieur à 5 à 10 hématies par mm³ sur un examen microscopique des urines.
Un point technique important : une bandelette urinaire positive ne suffit pas à confirmer la présence d’hématies. La bandelette réagit aussi à l’hémoglobine libre et à la myoglobine. Seul un examen microscopique, réalisé dans le cadre d’un ECBU (examen cytobactériologique des urines), permet de poser le diagnostic avec certitude.
ECBU et bilan biologique : les premiers examens à réaliser
L’ECBU est l’examen de première intention. Il confirme la présence d’hématies, en précise la quantité et permet de détecter une infection urinaire associée (leucocytes, bactéries). La forme des hématies observées au microscope apporte déjà une information d’orientation.
Des hématies déformées, appelées acanthocytes, associées à des cylindres hématiques ou à une protéinurie, orientent vers une atteinte glomérulaire d’origine rénale. Dans ce cas, un avis néphrologique est préférable à une exploration urologique d’emblée. Des hématies de forme normale orientent plutôt vers les voies urinaires (vessie, uretère, rein).
Un bilan biologique sanguin – créatinine, NFS, bilan de coagulation – complète l’évaluation initiale pour apprécier la fonction rénale et écarter une cause systémique.
Imagerie du tractus urinaire : quel examen selon le contexte
Lorsque l’orientation est urologique, une imagerie du tractus urinaire est nécessaire pour visualiser la vessie, les uretères et les reins. L’échographie est souvent le premier outil utilisé : accessible, sans irradiation, elle détecte les calculs, les dilatations ou les masses rénales volumineuses.
Elle ne suffit pas à exclure une tumeur de la vessie ou une lésion de petite taille. Le scanner abdomino-pelvien avec injection (uro-scanner) offre une meilleure résolution et reste l’examen de référence pour explorer l’ensemble du tractus urinaire en cas d’hématurie significative.
Cystoscopie : quand l’exploration de la vessie est indiquée
La cystoscopie consiste à introduire un endoscope souple dans la vessie via l’urètre pour en examiner directement la paroi. Elle est indiquée lorsque l’imagerie n’a pas permis d’identifier l’origine du saignement, ou lorsque le profil du patient augmente la probabilité d’une lésion vésicale (tabagisme, exposition à certains produits chimiques, âge).
Toute hématurie macroscopique chez un adulte de plus de 40 ans justifie une cystoscopie, même si l’imagerie paraît normale. La tumeur de la vessie est l’une des causes les plus fréquentes d’hématurie macroscopique indolore, et elle peut être manquée à l’imagerie.
Situations qui nécessitent une consultation urgente
L’urgence ne se juge pas uniquement à la couleur des urines. Certains signes associés imposent une prise en charge rapide :
- Présence de caillots dans les urines avec difficulté à uriner : un caillot peut obstruer le col vésical ou l’urètre et provoquer une rétention aiguë d’urine, qui est une urgence chirurgicale.
- Hématurie associée à une douleur lombaire intense, de la fièvre et des frissons : ce tableau évoque une infection rénale haute (pyélonéphrite) ou une colique néphrétique compliquée.
- Hématurie macroscopique abondante avec signes d’anémie (fatigue intense, pâleur, essoufflement) : la perte sanguine peut être significative et nécessite une évaluation en urgence.
En dehors de ces tableaux, une hématurie sans signe associé justifie une consultation médicale dans les jours qui suivent, sans délai excessif.
Après le traitement d’une cause identifiée : ne pas clore trop vite le dossier
Un piège fréquent consiste à considérer que l’hématurie est résolue dès qu’une cause a été traitée. Si une infection urinaire expliquait la présence d’hématies, un contrôle des urines après traitement est recommandé pour vérifier la disparition des globules rouges.
Des hématies persistantes après traitement d’une infection justifient de reprendre l’évaluation comme si la cause n’avait pas été trouvée. L’infection peut avoir coexisté avec une autre pathologie sous-jacente sans lien avec le saignement. Cette règle s’applique aussi aux calculs rénaux traités : une fois le calcul éliminé, la disparition des hématies doit être confirmée.
L’hématurie microscopique isolée, sans cause retrouvée après bilan complet, nécessite une surveillance régulière, car certaines pathologies se manifestent de façon intermittente avant de devenir identifiables.
